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Síntomas del tracto urinario inferior

¿Puede el tratamiento médico cambiar la historia natural de la obstrucción prostática benigna?

Antonio Alcántara Montero

Dr. Antonio Alcántara Montero | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Trujillo, Cáceres

La historia natural de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) relacionados con la hiperplasia benigna de próstata (HBP) se caracterizan por un deterioro progresivo en muchos pacientes1. Las evidencias obtenidas a partir de estudios longitudinales y de los brazos placebo de los ensayos clínicos muestran que, si no son tratados, muchos de los pacientes con obstrucción prostática benigna (OPB)/STUI desarrollan deterioro progresivo de los síntomas, así como de la tasa de flujo urinario. Más del 30% de los varones experimentará progresión clínica en el curso de cinco años, caracterizada principalmente por empeoramiento de los síntomas2. El riesgo de retención urinaria y de cirugía aumenta con el tiempo3.

Se conoce actualmente que los pacientes con más probabilidad de experimentar empeoramiento de la enfermedad son los de mayor edad, con niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA), alta puntuación en el índice de síntomas AUA (AUA-SI) y en el cuestionario Benign Prostatic Hyperplasia Impact Index (BII), menor tasa de flujo urinario (Qmax) y elevado residuo posmiccional (RPM). A estos pacientes se les debe prestar mayor atención en la práctica clínica2,3.

Con el fin de prevenir esta progresión clínica conviene retroceder un paso atrás y prevenir la progresión fisiopatológica. En este sentido, ¿qué sabemos acerca de la progresión fisiopatológica de la hiperplasia benigna de próstata?

En el tracto urinario inferior normal la HBP induce el remodelado de la pared vesical que lleva a la hipertrofia del músculo detrusor y obstrucción del flujo urinario. Cada vez que ocurre el vaciado de la vejiga durante la fase de micción aumenta la presión en el interior de la vejiga. Cuando se inicia la obstrucción prostática benigna, la presión intravesical durante la fase de vaciado aumenta y el proceso se vuelve crónico. Como consecuencia de ello se produce una respuesta adaptativa del detrusor, con hipertrofia y aumento de la densidad vascular y flujo sanguíneo en función del aumento de la masa vesical. Durante esta fase el paciente sigue asintomático y el vaciado de la vejiga ocurre de manera eficiente. Después de esta fase compensatoria, la respuesta adaptativa alcanza sus límites máximos y la falta de oxígeno empieza a afectar al tracto urinario inferior. Con el tiempo ocurre acumulación de colágeno y la condición clínica evoluciona alcanzando características fibróticas: vejiga menos contráctil y menos funcional. Finalmente se alcanza la fase de descompensación y el daño irreversible de la vejiga4,5.

Remodelación de la vejida inducida por su obstrucción
Figura 1: Remodelación de la vejiga inducida por su obstrucción (adaptada y traducida de Fusco F et al.)4

Se desconoce claramente cuál es el punto de no retorno a partir del cual se produce la irreversibilidad de los daños. Sin embargo, resulta obvio que cuanto más tiempo se espere entre el inicio de la obstrucción y la desobstrucción, la posibilidad de recuperación mediante cualquier tratamiento será menor.

El fallo del detrusor está asociado a ciertas características ultraestructurales específicas: variación en el tamaño y la forma de las células musculares, colagenosis (fibrosis) y fascículos alterados. Si se observan estos hallazgos en un mismo paciente es posible predecir con una elevada exactitud que tendrá problemas de vaciado posterior a una resección transuretral de la próstata (RTUP)6.

La OPB no tratada trae también consecuencias funcionales que consisten principalmente en una disminución progresiva de la contractilidad de la vejiga. Como se sabe, en los pacientes con OPB ocurre progresivamente una reducción en el Qmax y un aumento en el RPM, acompañado de una reducción en la función del detrusor7.

El envejecimiento y la insuficiencia vascular contribuyen de forma importante al remodelado de la pared vesical. Los procesos de envejecimiento incluyen el tracto urinario inferior, por lo tanto, si ocurre obstrucción causante del daño, la aterosclerosis pélvica debida al envejecimiento contribuirá con el envejecimiento de la vejiga8.

Esquema con la interrelación entre el flujo sanguíneo de la vejiga,isquemia y cambios en la función del detrusor
Figura 2: Interrelación entre el flujo sanguíneo de la vejiga, isquemia y cambios en la función del detrusor (adaptada y traducida Siroky MB8)

Llegados a este punto, nos podríamos preguntar si el tratamiento médico o farmacológico puede retrasar el deterioro de la vejiga en varones con OPB. Es importante recordar que los factores clave para el deterioro de la vejiga son dos: aumento de la presión e hipoxia del tejido4, por lo que nos podríamos replantear dicha cuestión de otro modo: ¿Puede el tratamiento médico mejorar la presión intravesical e hipoxia del tejido en varones con OPB?

Como se sabe existen tres subtipos de receptores α1 adrenérgicos:

  1. Receptores α1A, presentes predominantemente en las células de músculo liso del tracto urinario inferior
  2. Receptores α1D, expresados principalmente en vejiga, medula espinal y conductos nasales
  3. Receptores α1B presentes en los vasos sanguíneos

Estudios con α1-bloqueantes e inhibidores de la 5α-reductasa (5-ARI) indican que estos agentes pueden mejorar la obstrucción, lo cual desde el punto de vista urodinámico quiere decir que reducen la presión intravesical durante el vaciado. Además, los α1-bloqueantes tienen la capacidad de mejorar el aporte sanguíneo en el tracto urinario inferior10,11.

Entonces si estos tratamientos pueden mejorar la presión intravesical y la hipoxia en el tejido en varones con OPB, ¿podrían mejorar también el grosor de la pared vesical?. Respecto a esto, existen datos que indican que el tratamiento durante 6 meses con alfuzosina reduce el grosor de la pared vesical. Por lo tanto, existe la posibilidad de que, al menos en etapas tempranas, se reviertan los efectos negativos de la obstrucción de la vejiga al reducir el grosor de la pared vesical12. Resultados similares se han obtenido en estudios con tamsulosina13.

Estos datos indican, por tanto, que los tratamientos disponibles actualmente para la HBP poseen el potencial de retrasar la remodelación progresiva de la pared vesical. Pero, ¿cómo emplear estos fármacos en la práctica clínica?

En primer lugar, es necesario que el paciente se encuentre en el momento final de la fase adaptativa, en el que comienzan los síntomas. La consulta médica del paciente refiriendo que presenta STUI debe ser el desencadenante para que se inicie el tratamiento, ya que éste permitirá mejorar su calidad de vida y retrasar la progresión clínica de la enfermedad. Dicho de otro modo, no se debe esperar a que haya obstrucción para comenzar con el tratamiento farmacológico.

Por otro lado, las guías actuales de la Asociación Europea de Urología (EAU) para el manejo de los STUI no neurogénicos recomiendan que14:

  • Se ofrezcan α1-bloqueantes a varones con STUI moderados a graves
  • Se utilicen 5-ARI en varones con STUI moderados a graves y mayor riesgo de progresión de la enfermedad (por ejemplo, volumen de próstata superior a 40 ml)
  • Se ofrezca tratamiento combinado con un α1-bloqueante y un 5-ARI a varones con STUI moderados a graves y mayor riesgo de progresión de la enfermedad (por ejemplo, volumen de próstata superior a 40 ml)

Sin embargo, si seguimos esta estrategia se “abriría” un periodo de ventana terapéutica para el uso de α1-bloqueantes y 5-ARI muy tardío para antagonizar la fisiopatología de la HBP. Por tanto, posiblemente éste no sea el mejor periodo de ventana terapéutica. Se ha visto que la respuesta al tratamiento farmacológico es significativamente menor en pacientes con engrosamiento de la pared vesical superior a 5 mm, por lo que un retraso en su inicio puede comprometer su eficacia15.

Además, existen estudios que demuestran el uso cada vez mayor de la terapia farmacológica como tratamiento de primera línea para la HBP, lo cual ha dado lugar a una disminución importante en las RTUP16. Así, la cirugía en estos pacientes se ha convertido en último recurso. Según la última guía de la EUA para el manejo de los STUI no neurogénicos son indicaciones absolutas de cirugía: retención urinaria recurrente o refractaria, incontinencia por rebosamiento, infecciones del tracto urinario recurrentes, litiasis vesical o divertículos, hematuria macroscópica resistente al tratamiento y dilatación del tracto urinario superior por OPB. Mientras que una indicación relativa sería para aquellos pacientes que no han obtenido un alivio adecuado de los STUI o RPM utilizando tratamientos conservadores o médicos14.

En conclusión, la OPB es una condición progresiva que lleva a una insuficiencia irreversible de la vejiga. El tratamiento farmacológico disponible para OPB/STUI tiene el potencial de prevenir o retrasar la insuficiencia vesical. En particular, los α1-bloqueantes tienen la capacidad de disminuir la presión intravesical mediante la disminución de la obstrucción y mejorar el flujo sanguíneo en el tracto urinario inferior de los varones con OPB. El actual manejo de la OPB y los STUI debe enfocarse principalmente en los síntomas. Las indicaciones y los tiempos para el tratamiento farmacológico y quirúrgico podrían revisarse para impactar más profundamente en la fisiopatología de la OPB y los STUI, y así garantizar mejores resultados a largo plazo.

Bibliografía y referencias:

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  2. Alcántara Montero A. Comentario editorial a: «Documento de consenso Pautas de actuación y seguimiento del varón con Síntomas del Tracto Urinario Inferior secundarios a Hiperplasia Prostática Benigna». Actas Urol Esp. 2017; 41:562-3.
  3. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006;97 Suppl 2:3-6.
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  5. Alcántara Montero A, Müller-Arteaga C. Modelo propuesto en la remodelación de la vejiga inducida por la obstrucción a la salida de la vejiga en humanos: implicaciones en la práctica clínica. Arch. Esp. Urol. 2019; 72: 983-4.
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